A vérzékeny betegek fogorvosi ellátása

A vérzékeny betegek fogorvosi ellátása
A fogászati és szájsebészeti praxisban egyre több olyan beteggel találkozunk, akiknél kezelőorvosaik antithrombotikumok, más néven véralvadást befolyásoló gyógyszerek szedését rendelik el.
Ezen gyógyszerek szedésének oka a vénás, vagy artériás thromboembólia megelőzése, hiszen hazánkban mind a megbetegedések, mind a halálozások száma a statisztikai adatok szerint kiemelkedően magas.
Azon betegek, akik valamilyen keringési, szív- és érrendszeri betegségben szenvednek- így az antithrombotikumokat szedő betegek is- a fogorvos és szájsebész számára rizikócsoportot jelentenek. Ezt figyelembe kell venni a kezelési terv felállításánál és az elvégzendő beavatkozásoknál.
Thrombózis bekövetkezhet az artériás illetve a vénás rendszerben is. A vénás és az artériás trombózis pathomechanizmusa eltérő, így kezelése és az alkalmazott gyógyszerek is különbözőek.
Vénás trombózis esetén a keringés nem kielégítő, lelassul vagy a vér összetétele változik meg. Artériás trombózis az érfal sérülése miatt következik be, melynek oka az ér belső felületén megtapadó az atherosclerotikus plakk, mely leszakadhat és távoli szervekbe eljutva életet veszélyeztető állapotot okozhat.
A vénás trombózisok kialakulásában tehát a koagulaciós faktorok (véralvadási faktorok) játszanak szerepet, míg az artériás trombózisok esetén a thrombocytáké (vérlemezkék) a fő szerep, ezért a terápia is más. Vénás trombózisban antikoaguláns terápiát alkalmaznak, az artériásban pedig a vérlemezkék működését igyekeznek gátolni (thrombocyta-aggregációt gátló kezelés – TAGG ).

A véralvadásgátlók alkalmazásának fogászati-szájsebészeti vonatkozásai
Az antithrombotikus kezelés alatt álló páciensek fogászati és szájsebészeti kezelése során fontos szem előtt tartani, hogy a vérzékenység befolyásolhatja a beavatkozás kivitelezhetőségét, biztonságát, a sebgyógyulást és számolnunk kell az esetleges szövődményekkel is. Lehetőleg valahol azon a határon kell kezelni a beteget, amikor még a véralvadást befolyásoló gyógyszer adagja megengedi az ambuláns szájsebészeti – és fogorvosi beavatkozást, tehát az esetlegesen kialakuló erősebb vérzés kezelhető, ugyanakkor még nem áll fenn a thromboembólia veszélye.
Fokozott vérzés kialakulásával járó beavatkozások közé tartozik a foghúzás, a feltárással járó fog- és foggyökéreltávolítás, a gyökércsúcs-rezekció, a szupra- és szubgingivális depurálás, a különböző parodontológiai műtétek, az alveolus-korrekció és az implantátum behelyezése.
A véralvadásgátló gyógyszereket három nagy csoportra osztjuk: az előbbiekben említett antikoagulánsokra és thrombocyta-aggregációt gátlókra valamint a thrombolítikumokra, melyek a már kialakult trombus feloldását célozzák. Tartós kezelésre az első két csoport gyógyszerei használatosak, későbbiekben ezekkel foglalkozunk, hiszen a fogorvosi praxisban is ezen farmakonokkal találkozhatunk. Attól függően, hogy a páciens milyen kezelés alatt áll, mások és mások lehetnek a fogászati beavatkozás előtti és az azt követő teendők.

Antikoagulánsok
Az antikoagulánsok közül a leggyakrabban használt szerek a heparin, a kis molekulatömegű heparinok (LMWH) és a kumarinok.

Heparin és LMWH (parenterális alkalmazás)
A jelenlegi irányelvek szerint heparinnal antikoagulált betegeknél sürgős beavatkozás esetén, a heparin hatása protamin-szulfáttal felfüggeszthető. Tervezett beavatkozások, műtétek esetében a páciens 12 órával a beavatkozás előtt kapja meg az utolsó LMWH adagot, majd 12 óra elteltével ismét folytathatja a kezelést. A fogorvos, szájsebész lokális vérzéscsillapítást alkalmaz, a jelentősebb postoperatív vérzés elkerülése érdekében.

Kumarinok
A kumarinszármazékokkal kezelt betegek szájsebészeti kezelése előtt mindig kérnünk kell aktuális INR-értéket (friss labor), a vérzési és alvadási-idő ellenőrzése céljából. A szakmai álláspont szerint az 1,89-es INR-érték alatt, szájsebészeti beavatkozás kardiológussal való konzultáció nélkül is elvégezhető. Klinikai vizsgálatok eredményei alapján kijelenthető, hogy 2–3,5 közötti INR-érték esetén jó lokális sebellátás mellett szintén elvégezhetőek. A jelenlegi ajánlások felhívják a figyelmet arra, hogy egy kezelés során maximum három fogat ajánlott eltávolítani, és kiemelt jelentőségű a seb per primam zárása. Nagyobb szájsebészeti beavatkozások valamint magas INR érték esetén azonban az INR értékét átmenetileg csökkenteni kell. A gyógyszerezés beállítása minden esetben az alapbetegségnek megfelelően a páciens kardiológusának feladata, melyet a fogorvos írásban kér a kezelőorvostól. Sürgős esetekben a kumarin hatása felfüggeszthető K-vitaminnal (Konacion i.v.), friss fagyasztott plazmával (FFP), illetve prothrombin komplex koncentrátummal (PCC).

Thrombocytaaggregáció-gátló szerek
A thrombocytaaggregáció -gátló szerek közül a leggyakrabban alkalmazott szer az acetilszalicilsav (ASA), még a mai napig gold standardnak számít. Ezen kívül az utóbbi években számos új gyógyszer is forgalomba került (például ticlopidin, clopidogrel, dipyridamol), melyekkel szintén találkozhatunk. Alacsony dózisú (max. 100 mg/nap) terápia esetén, nem kell vérzéses komplikáció kialakulására számítani a fogászati, szájsebészeti beavatkozás során. Nagyobb dózisú kezelésben részesülő betegek esetén desmopressin (parenterálisan vagy orrspray formájában) alkalmazása javasolt és kiemelt jelentőséggel bír a gondos, lokális sebellátás (spongostan használata és varrat).
A kettős thrombocytaaggregáció gátlásában részesülő betegeknél (clopidogrel+ASA) a szájsebészeti kezelés jelentős vérzés kialakulásának veszélyével fenyeget, ezért mérlegelni kell a beavatkozás előtt a gyógyszer elhagyását, ami azonban fokozza a thrombosis kialakulásának a kockázatát. A fogorvos, szájsebész minden esetben konzultál a páciens kardiológusával, aki dönt a gyógyszerezéssel kapcsolatban.

Új típusú orális antikoagulánsok= NOAC
Az utóbbi években a hagyományosan alkalmazott gyógyszerek mellett új típusú orális antikoagulánsok= NOAC (rivoroxaban, edoxaban, apixaban, dabigatran) jelentek meg. Ezen betegek fogászati, szájsebészeti ellátásukhoz nem szükséges a rutin alvadási értékek (INR/PTR) monitorozása. Klinikai vizsgálatok eredményei szerint fogorvosi kezelés során nem kell jelentős intra- és postopratív vérzés kialakulásával számolni, ezért nem szükséges a gyógyszerszedés módosítása. A fogászati, szájsebészeti beavatkozást lokális vérzéscsillapítás mellett kell elvégezni és lehetőség szerint a gyógyszer bevétele előttre kell időzíteni a beavatkozást.

Mindegyik gyógyszercsoport szedése esetén nagyon fontos a gondos vérzéscsillapítás. A fogorvos, szájsebész ennek során kompressziót gyakorol a sebhelyen, tamponál, különböző abszorbenseket alkalmazhat (Spongostan szivacs, Gelaspon), varrattal zárja a sebet valamint obszervál.

forrás:
A vérzékeny betegek fogorvosi ellátása, Dr. Szalma József és Dr. Joób-Fancsaly Árpád, AMagyar Arc-, Állcsont és Szájsebészeti Társaság és a Magyar Fogorvosok Implantológiai Társaságának ajánlásával, 2015.